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幼児氏名child name
小鳩 太郎
ふりがなchild name
こばと たろう
性別sex
いずれかを選択
生年月日child birthday
平成 平成22年02月02日
保護者氏名your name
小鳩 一郎
電話番号telephone
- -
郵便番号postcode
-
住所address
茨城県牛久市猪子町828-33
メールアドレスe-mail address
aaaa@bbbb.jp
確認用メールアドレスe-mail address
aaaa@bbbb.jp
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